ヒューマンエラーとは、人的要因によって起こるミスのことです。小さな見間違いや入力ミスなどが大きな損害につながることもあり、企業は対策を行う必要があります。ヒューマンエラーの原因や対策方法を知りたい人はぜひ参考にしてください。

ヒューマンエラーとは、人的要因によるミス

ヒューマンエラーとは、「意図しない結果を生じる人間の行為」とJIS Z 8115:2000に定義されています。
（参照：https://kikakurui.com/z8/Z8115-2000-01.html）

例えば、データ入力時における入力間違いや、BccとCcを間違えた状態でのメールの一斉送信、車のブレーキとアクセルの踏み間違いなど、不注意や思い込み・勘違いなどの人的要因から生じてしまうミスがヒューマンエラーに該当します。

製造業においては、ヒューマンエラーによって製品不良を出すことや、損失を出すことをポカミスと呼びます。部品が入った箱のラベルが判別しにくくピッキング間違いを起こしてしまう、設備のオペレーションミスで怪我をしてしまう、といったことがポカミスとして挙げられるでしょう。

ヒューマンエラーやポカミス自体は小さなものでも、結果的に大規模な事故につながったり、それにより膨大な損害が発生したりする可能性もあります。そのため、たかがミスと侮らずに対策を行うことが重要です。

ヒューマンエラーの種類

ヒューマンエラーは、「意図的なエラー」と「意図的ではないエラー」の2種類に分けられます。

意図的なエラー

意図的なエラーとは、決められたルールをあえて守らなかったことで起こる間違い・ミスのことです。「あえて型」と呼ばれることもあります。代表的な例は、「手間がかかる作業を手抜きする」「手順を省略する」といった決まりを守らないエラーや、リスクテイキングなどです。

リスクテイキングとは、危険性をわかっていながらつい行ってしまう、危険な行為のことです。例えば、「故障や整備不良の恐れのある機器だが、たぶん大丈夫だろうとそのまま使用した」「立入禁止の場所に、少しだけだからと入ってしまった」などの行為が挙げられます。

意図的でないエラー

意図的でないエラーとは、本人が意識しないまま、ついうっかりと起こしてしまう間違い・ミスのことです。「ついつい・うっかり型」と呼ばれることもあります。

意図的でないエラーは、下記の4つに分類されます。

• 決まり事を忘れてしまう「記憶エラー」
• 聞き間違えや見間違えなどの「認知エラー」
• 判断を誤る「判断エラー」
• 手順を間違える「行動エラー」

具体的には、「スケジュールを聞き間違えて、会議に遅刻してしまった」などの認知エラー、「顧客よりイレギュラーな発注を受けたが、上司に報告なしで了承してしまった」などの判断エラーが挙げられます。

ヒューマンエラー・ポカミスが発生する主な原因

ヒューマンエラーは記憶、認知、判断、行動の誤りによって引き起こされます。ビジネスシーンでヒューマンエラーやポカミスが発生する主な原因には、以下の6つが挙げられます。

見落としや思い込み

単調な定型業務は、見落としや思い込みなどの認知エラーを起こしやすい業務のひとつです。
事務職でのデータ入力業務や、製造業での部品の組み立て作業などでは、一日中同様の作業を行っているので集中力が切れることがあります。集中力が切れることにより、見落としによるエラーが発生します。具体的には、「数量の確認不足による過剰発注」「指示書の内容の見落とし」「色が似ている部品を間違って組み立てた」などです。

また、業務内容問わず、経験が長い担当者に起こりがちなのが、「今までこのやり方で大丈夫だったから」という思い込みによるエラーです。書類のダブルチェックを怠ったり、指示書を確認しなかったりと、過去に同じ手順で問題がなかったため作業を遂行してしまい、エラーを引き起こします。

自分はベテランで慣れているから、いつもと同じ作業だからという思い込みや気のゆるみがミスを誘発する大きな原因となっています。

情報伝達のミス

ビジネスの現場では、情報や指示を正確に伝えられない・伝わらなかったことによるエラーが発生することがあります。情報発信者と受信者側のコミュニケーションがうまくとれていないことが、エラーの原因です。

発信者側には「表現があいまい」「情報不足」「相手側の状況を考慮していない」などの問題があります。例えば、「相手側がどこまで理解しているか確認しておらず、細かな指示をしなかった」「口頭のみで重要な数値の情報を伝えてしまった」などです。これらは重大なエラーを引き起こし、方々に損害を与える可能性があります。

情報を受信する側にも問題があります。指示の勘違いや、確認や理解の不足です。少しでも疑問を感じたら、確認することが大切です。また、企業側には、情報の発信者・受信者がコミュニケーションを円滑に行うための、ツールやマニュアル、仕組みを整備することが求められています。

組織風土

そもそも組織全体が日頃から適切な品質管理を行っていない、ルールを守らないといった風土だと、作業ミスが発生しやすくなります。例えば、職場全体が正確性よりも納期を優先する雰囲気だと、確認作業を怠っている人がいても注意しづらいでしょう。

このような組織風土が醸成されてしまう背景には、経営層や管理職がヒューマンエラーについて深く理解しておらず、問題を重視していないことがあります。また人手不足による労働時間・業務量超過で現場担当者が自分の作業だけで手いっぱいになってしまい、長期的な視点でミスを防ぐ対策を行えないことも考えられるでしょう。組織全体でルールの遵守に対する意識を向上し、ヒューマンエラー防止の重要性を認識することが必要です。

教育・指導不足

新入社員や経験年数が足りない担当者のみで業務にあたることも、ヒューマンエラーの原因のひとつです。不慣れな人のみで業務をすすめると、判断エラーや行動エラーが起こりやすくなります。例えば、以下のようなケースです。

• サービス業「クレームへの適切な対応方法への理解が足りず、事態が悪化した」
• 事務作業「マニュアルを把握できておらず、誤った書類を作成した」
• 製造業「操作手順がわからず、機械操作を誤った」

これは業務に必要なスキルを身につけていないことが主な原因のため、適切な研修や指導を行うことで防止できます。また、新入社員や経験不足の人材の業務に関しては、上司などがチェックを行う体制を整えることが大切です。

単独での安全確認

製造業や建設業などでは、機械操作などがあるため危険が多く、安全確認が必須です。しかし、安全確認作業を1人の担当者のみで行うと、ヒューマンエラーの原因となります。単独では、どうしても見落としや作業間違いが起こりやすくなるからです。例えば、毎回同じ場所・内容を1人で確認するとなると「いつも大丈夫だから」と気がゆるんでしまう人もいるでしょう。ほかの人とのダブルチェック体制にすることで、本人が見落としてしまっていた確認漏れやミスを発見しやすくなります。

ただし、注意したいのは、「単にダブルチェックをすればよい」わけではない点です。「ほかの人がきちんとチェックしてくれるだろう」と甘く考えてしまい、結果的にチェックがおろそかになる可能性があります。そうならないために、あらかじめチェック手順を決めておく、確認すべきポイントをまとめたリストを用意するなどの対策が有効です。

作業環境や設備

オフィスが整理整頓されていない、設備のメンテナンスが適切に行われていないといった作業環境の問題もエラーを誘発する要因です。オフィスがごちゃごちゃしていれば重要な書類を紛失するリスクは高まります。頭の中が整理されず、パフォーマンスに影響が出ることも考えられます。また、製造業などでメンテナンスが行われていない機材を使用すれば、怪我をする危険性があります。

製造業やサービス業では「5S」と呼ばれる職場環境維持のためのスローガンがあります。これは「整理、整頓、清掃、清潔、しつけ（習慣化）」を表す用語です。一般企業などでも適切に5Sを導入すれば、業務の効率化や生産性の向上が期待できます。

疲労による心身の機能低下

長時間労働などで身体の不調やストレスが生じ、ヒューマンエラーが発生しているケースもあります。休日出勤が続いていたり、休憩時間が少なかったりすると、身体だけでなく精神的にも疲労が溜まり、集中力低下につながります。

業務内容に応じた適度な休憩を取り、疲労が溜まりすぎないような体制をつくることが大切です。また、いつもと様子が違う従業員がいたら休ませるなど、部下やチームメイトの体調にも気を配ることを心がけましょう。

ヒューマンエラー・ポカミスの例

ヒューマンエラー・ポカミスの例を3つ紹介します。どれもちょっとした不注意が甚大な被害をもたらした事例です。

【小売業・金融業】誤発注・誤出荷

予定とは異なる商品・個数を発注してしまう誤発注や、注文とは異なる商品・個数を出荷してしまう誤出荷は、主に認知エラーによって発生します。

もっとも有名な例のひとつが、ある証券会社の担当者が起こした誤発注です。これは担当者が「1株で61万円の売り」として注文すべき箇所を、うっかり「1円で61万株の売り」と間違えて注文してしまったことで、およそ400億円という膨大な損失が発生した事例です。

誤発注は、上記のような損失のほか、不良在庫につながります。誤出荷は、顧客からの信頼喪失や損害賠償請求の要因となります。誤発注・誤出荷を防止するには、発注・出荷前に複数の担当者がチェックする対策が有効です。

【製造業】作業中の怪我

いつも同じ作業をしていると、集中力が途切れて思わぬ怪我をすることがあります。

ある化学工場では、メタノールを加熱している途中で担当者が誤って蒸留釜のバルブを全閉してしまい、圧力上昇で装置破裂、メタノールへの引火による爆発火災が発生しました。これは本来開放しておくべきバルブを担当者が「開放してあるはず」と思いこんだことで発生した事故です。2名が負傷したほか、機器破損など経済的な被害が発生しました。

ヒューマンエラーは場合によっては大怪我につながることがあるため、注意が必要です。

【医療・看護】投薬ミス

目視で確認をしていても、思い込みによるヒューマンエラーで見間違いや取り違いが起こることがあります。特に、時間に追われていたり緊張感が持続したりしやすい医療現場では、スタッフの疲労感などが錯誤につながるケースが見受けられます。

ある院内薬局で指定されたものと異なる薬剤を処方し、差し戻しを受けた事例です。薬剤師は薬剤名を目視で確認していたものの、思い込みによって違う薬剤を手にしてしまい、さらにダブルチェックを怠ったことでミスが発生しました。看護師が患者に薬を渡す際、「いつもと変わりないか見て下さい」と声がけを行っており、患者が薬の見た目がいつもと違うと気づいたことで発覚しました。

この事例では、患者と身近に接する看護師が、医療事故防止の防護壁としての役割を担っています。医師、看護師、薬剤師など複数の人が同業務に関与する場合は、それぞれが適切に業務にあたり、コミュニケーションをとる必要があります。

ヒューマンエラー・ポカミスをなくすための手順

さまざまなビジネスシーンでのヒューマンエラー・ポカミスをなくすための4つの手順を紹介します。

1. 情報収集

まず、自社でどのような間違い・ミスが発生したのかを明らかにすることが重要です。業務工程をいくつかに分割し、各工程でどのような間違い・ミスが発生したのかをリストアップします。実際にはトラブルが起きていなくても、危うくトラブルになりそうだったというヒヤリハットも把握しましょう。

トラブルの種類を「顧客とのトラブルか？」「社内トラブルか？」など分類し、多角的な視点から情報を集めることも大切です。トラブルに関与する人からのヒアリング、専門家からの意見、他社でのトラブル事例などの情報を収集し、次なるヒューマンエラーへの対策へとつなげます。

2. 原因の分析

情報を収集したら、トラブルの原因を分析します。「判断ミスか」「部署間のコミュニケーション不足か」などです。
リストアップされた間違い・ミスのうち、すでにルールやマニュアルなどの対策が準備されているものについては、その内容が適切だったかどうかを見直しましょう。現状のルールに問題があったり、マニュアルが理解しづらいものであったりするならば、修正の必要があります。マニュアルには図や写真、動画などを用いて、初めて作業を行う人でもわかるように手順を説明することが大切です。

また、何が原因で発生したか判明しないエラーに関しては、さらなる情報収集を行い、原因を分析します。そのうえで、必要に応じて、新しいルール制定に結び付けましょう。

3. 対策の実施

問題の発生原因を分析したのち、再発防止のための対策を実施します。対策案としては、主に以下のようなものがあります。

• 問題の要因を排除・低減する
• ミスが起きないような仕組みをつくる
• 被害が最小限になるようにする
• 自動化などにより人が関わる余地を減らす

すぐに実践できる、ミスが起きないような仕組みづくりには、「全スタッフが指示の復唱を徹底する」ことなどが挙げられます。医療現場では、聞き間違いを防ぐ方法として、おうむ返しで会話内容を確認したり、患者をフルネームで呼んだりします。どんな職場でもすぐに簡単に取り入れられ、言い間違いや聞き間違いを防ぐ効果的な方法です。

また、そもそも人が関わる部分を減らす対策もあります。飲食店でのオーダーをスタッフが聞き間違えてしまうミスなどは、タブレット端末やスマホで注文できるシステムを導入すれば、軽減可能です。

4. 周知・徹底

実施する対策は、担当者がきちんと行うよう、マニュアルを整備したうえでルールを周知します。ルールや作業手順が変更された場合は、スタッフ全員に変更点の周知を徹底しましょう。決められた手順で作業が行われているかを、管理者が定期的にチェックすることも重要です。

また、全スタッフに、自社での「ヒューマンエラーの可能性とその対策」や「過去のヒューマンエラー事例」についても周知しましょう。スタッフがエラーを事前にイメージしておくことができると、それを回避することにつながります。実際にトラブルが起きても、対策を知っていればすぐに対応することが可能です。

ヒューマンエラー・ポカミスの8つの対策

どんなに気を付けていても、ヒューマンエラーをゼロにすることはできません。しかし、適切な対策を実施することで、問題の発生や被害を最小限に抑えられます。ポイントは「担当者を訓練して間違えないようにすること」、また、「そもそも間違えないような仕組みをつくること」です。

製造業ではポカヨケと呼ばれる、ポカミスを起こさないようにする仕組み・装置があります。製造ラインに規格外の製品や異品が流れてきたら検知してアラートで知らせるシステムは一例ですが、これは「そもそも間違えないような仕組みをつくる」対策に該当します。
ヒューマンエラー・ポカミスの対策方法を8つ紹介するので、実践できそうなものから取り組みましょう。

1.KY活動の実施

製造現場で起こる可能性があるリスクを事前に把握し、発生しないように安全確認を行う活動のことを危険予知活動（KY活動）と呼びます。また、KY活動推進に必要な手法として「KYT（K危険・Y予知・Tトレーニング）」があります。
具体的には、現場で作業を行う前に考えられる危険を洗い出し、危険ポイントを全員で共有します。そのうえで対策が必要な箇所を考え、確認作業の方法や行動目標を決めて安全に作業できる職場環境を整えます。現場担当者の危険に対する意識を高め、安全な作業環境を整備することが目的です。
災害の原因は9割以上がヒューマンエラーだといわれており、KY活動は現場の安全維持・災害予防対策として有効です。
（参照：厚生労働省「社会福祉施設における安全衛生対策　～腰痛対策・KY活動」　41P）

2.ヒヤリハット事例の共有

「ヒヤリハット」とは、予期せぬ出来事に「ヒヤリとする」あるいは驚いて「ハッとする」といった言葉から生まれた名前で、一歩間違えれば重大な事故になりかねなかった出来事のことを指します。
例えば、「フォークリフトで運搬中に歩いている作業員と接触しそうになった」「メール送信前に宛名違いに気が付いた」などが該当します。1件の重大事故の裏には数多くのヒヤリハットが存在すると言われているため、見逃さずにしっかり対応することが重要です。
ヒヤリハットの経験や事例を社内で共有し、今後同じことが起きない仕組みを構築することが、重大事故の発生を未然に防ぐことにつながります。

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3.そもそもミスできない設計をする（フールプルーフ）

ヒューマンエラーを防ぐためには、「フールプルーフ」と呼ばれる「誤った操作が行われたとしても重大な事故にならないような設計をすること」が有効です。例えば、入力にエラーがある場合送信できない、左右のボタンを同時に押さないと操作できないなどが挙げられます。
このようにフールプルーフは、人的ミスが必ず発生するという前提に立ち、誤操作による危険性が生まれないように機械の構造やシステム自体を変えることで、ミスしようとしてもできないように工夫するという考え方です。

4.業務効率化・自動化の推進

ミスが起きやすい業務フローの見直しを行い、不要な業務自体をやめるのも効果的です。業務自体がなくなれば、そもそもミスが発生することもありません。業務における「ムダ」を排除して、効率化を推進しましょう。
さらに、RPAを導入するなど、ヒューマンエラーが起きやすい業務をシステムに頼り自動化させるのも効果的です。RPAには業務時間を削減し、人手不足の解消や働き方改革というメリットもあります。

5.作業者スキルの向上

作業担当者の業務理解・能力向上は、ヒューマンエラーの予防につながります。経験や知識が不足している担当者に対して、安全対策研修や訓練を行う対策が有効です。
また、作業担当者の能力を向上させるためには、教育体制を整えることも重要です。トレーニングをしっかり行う、社内研修を実施するといった取り組みを行えば、能力不足が原因のヒューマンエラーを削減できます。

6.職場環境の改善

ヒューマンエラーが起きる環境を改善することもひとつの方法です。複数人によるミスが頻繁に起きる場合、作業環境に問題があるかもしれません。「機械の操作性が悪い」「注意書きの文字が小さすぎる」など、原因を特定して工夫しましょう。
また、日常的に会話が少なく人間関係が円滑でない職場では、情報伝達でトラブルが起きがちです。担当者同士、また管理者と担当者間でコミュニケーションを取ることで、指示伝達ミスなどのヒューマンエラーを防げます。
同じチームの一員だという意識を持ち、担当者間で経験や知識、失敗を防ぐポイントなどを共有することでミスの軽減が期待できます。

7.確認作業の習慣化

作業中、または終了前には確認作業を行うようにするのもよいでしょう。
前述のKY活動としても知られるのが指差し呼称です。これは作業のところどころで、「○○よし！」と対象物に対して指さしながら声を出して確認する方法です。国鉄が発祥とされ、駅のホームで駅員が指差し呼称を行っているのを目にしたことのある方も多いでしょう。この確認方法は緊張感を高め、心理的に誤判断、誤作業を防止する効果があります。

8.マニュアルの整備

手順が複雑であれば複雑であるほど、ヒューマンエラーが生じやすくなります。そのため、複雑な業務フローや作業手順はわかりやすいマニュアルを作成し、随時確認しながら進めることが効果的です。ポイントは、初めて見た人でもスムーズに作業できるように作成することです。
作業手順書や作業チェックリスト、引継ぎ資料などのマニュアルが用意されていなければ新規に作成し、すでにマニュアルがあるにもかかわらず間違いが多発する場合には、見直しと再構築を行います。

マニュアル作成になかなか時間を割けない、高品質なマニュアルを作成したいという場合は、マニュアルが簡単に作成できるツール・サービスを利用するのも効果的です。スタディストが提供するマニュアル作成・共有システム「Teachme Biz」はテンプレートに画像とテキストを入れるだけで簡単にマニュアルを作成できるのが特徴で、タスク配信や検索機能など社内で共有しやすいのが強みです。マニュアル作成を効率化する手段のひとつとして検討してみてはいかがでしょうか。

まとめ

ヒューマンエラーとは人的要因によって発生するミスのことで、意図的であるかどうかに関わらず誰にでも起こりうることです。思い込みや伝達ミス、組織風土、疲労などさまざまな原因がありますが、企業が対策を行うことで再発を防止できます。

ヒューマンエラーが発生した際は状況を分析し、ルールやマニュアルなどに落とし込むことが大切です。マニュアル作成を効率化するには、専用のシステムやサービスを活用しましょう。